项目背景

某保险公司理赔业务面临多重痛点：条款清单约束多，索赔材料复杂且种类多，医疗费用、免责事项、影像材料等审核难度大；欺诈风险高，虚假/过度理赔等渗漏风险难以识别；人工审核工作量大且标准不一，判断偏差导致错漏率高。传统模式下理赔审核周期长、人力投入大、成本高，标准不一致影响审核准确性与公平性，同时数据治理薄弱、系统协同不足，用户理赔等待时间长、体验不佳，迫切需要智能化升级提升效率、降低成本、统一标准。

解决方案

为该保险公司部署保险理赔智能体，聚焦理赔全流程通过AI赋能实现降本增效与风控升级：部署5大核心功能（文档信息提取、材料完整性判断、费用清单判定、药品适应症判断、病程梳理）驱动智能审核；建设AI数据治理引擎（文本/视觉/业务/规则模板/冗余/合规安全六类内容治理+知识存储/质量保证/管理抓手/知识沉淀），实现理赔判定、费用判定、材料完整性判定智能化；支持单证处理（分类/关键字段提取/完整性判断）、医疗理解（病程/适应症/责免）、风险管控（提示与预警）、费用核算（发票校验/理算金额/理赔报告生成）等核心功能；建立统一审核规则与标准，实现从材料录入、审核到结论输出的全流程自动化。

业务流程编排

 

实施成效

l 替代人工完成单证分类、信息提取等重复性工作，大幅缩短理赔审核周期，释放人力、降低运营成本；

l 统一审核规则与标准，减少人工判断偏差，降低错漏率，稳定提升理赔作业质量；

l 依托AI与知识库全流程筛查，精准识别欺诈、过度理赔等渗漏风险，有效管控赔付成本；

l 理赔时效大幅提升，减少用户等待与来回补充材料的麻烦，优化理赔服务体验。